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| 差出人 | 左少弁正五位下藤原朝臣 修理東大寺大仏長官正五位上行主殿頭兼左大史小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 拝堂同十二月廿四日 |
| 事書 | 応補定額僧朝遍辞退替事／伝燈大法師位経厳＜年／臈＞東大寺 真言宗 |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 定額僧朝遍 伝燈大法師位経厳 従二位行権中納言藤原朝臣範朝 左少弁正五位下藤原朝臣 修理東大寺大仏長官正五位上行主殿頭兼左大史小槻宿祢 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 太政官／定額僧職／伝燈大法師位／従二位／権中納言／左少弁／正五位下／修理東大寺大仏長官／正五位上／主殿頭／左大史／真言宗 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010682 |