上記のサムネイルは関連の枝番号を表示している場合があります
| 差出人 | 正四位下行右中弁平朝臣 修理左宮城判官正五位下行左大史小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 拝堂同年十一カ月廿五カ日 |
| 事書 | 権大僧都法印大和尚位延杲 |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 権大僧都法印大和尚位延杲 権大納言藤原朝臣頼実 正四位下行右中弁平朝臣 修理左宮城判官正五位下行左大史小槻宿祢 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 太政官／権大僧都／法印／大和尚位／権大納言／彼寺長者／正四位下／右中弁／修理左宮城判官／正五位下／左大史／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010680 |