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| 差出人 | 権中弁源朝臣（花押） 大史＊＊＊ |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 東寺官宣旨 |
| 事書 | 応令国司言上東寺申請任本公験理如旧停止収公妨寺／領字大山庄田地肆拾陸町子細事 |
| 書止 | 依宣□□ |
| 人名 | 少僧都実恵 前右丞相 当国司為章朝臣 権大納言源朝臣俊明 権中弁源朝臣 大史＊＊＊ |
| 地名 | 丹波国大山庄 多気郡 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 国司／少僧都／右丞相／権大納言／権中弁／大史 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010676 |