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| 差出人 | 修理左宮城使正四位下行左中弁藤原朝臣 従五位下行左大史兼算博士丹後権介小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 久安三年十一月十一日 |
| 事書 | 応補定額僧大法師厳幸辞譲替事／伝燈大法師位智源＜年／臈＞真言宗 東大寺 |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 定額僧大法師厳幸 伝燈大法師位智源 内大臣 修理左宮城使正四位下行左中弁藤原朝臣 従五位下行左大史兼算博士丹後権介小槻宿祢 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 太政官／定額僧／大法師／伝燈大法師位／内大臣／修理左宮城使／正四位下／左中弁／従五位下／左大史／算博士／丹後権介／真言宗 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010667 |