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| 差出人 | 修理右宮城使正四位下行左中弁兼備中権介藤原朝臣 左大史正六位上惟宗朝臣（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 到来／天養元年十一月廿四日 |
| 事書 | 口補仕定額僧院厳辞退替事／□（伝カ）燈大法師位賢珍＜年／臈＞真言宗 東大寺 |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 定額僧院厳 伝燈大法師位賢珍 大僧正法印定海 正二位行権大納言左近衛大将皇后宮大夫源朝臣雅定 左大史正六位上惟宗朝臣 修理右宮城使正四位下行左中弁兼備中権介藤原朝臣 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 太政官／定額僧職／□（伝カ）燈大法師位／大僧正／法印／正ニ位／権大納言／左近衛大将／皇后宮大夫／左大史／正六位上／修理右宮城城使／正四位下／左中弁／備中権介／真言宗 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010662 |