上記のサムネイルは関連の枝番号を表示している場合があります
| 差出人 | 左少弁正五位下兼行木工頭源朝臣 修理右宮城判官正五位行左大史兼算博士播摩介小槻宿禰（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 故牒 |
| 人名 | 正二位行権中納言兼左衛督藤原朝臣宗忠 美作国司 修理右宮城判官正五位行左大史兼算博士播摩介小槻宿禰 左少弁正五位下兼行木工頭源朝臣 |
| 地名 | 寺家公験地 美作国 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 国司／官使／寺家 |
| 備考 | 前欠部分は「無号之部」年月日未詳のものである． |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010177 |