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| 差出人 | 権大僧都（花押） 権少僧都 別当阿闍梨 上座 寺座 都維那法師 |
|---|---|
| 宛名書 | （大宰府＜衙＞） |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 以■ |
| 人名 | 伝灯大法師覚寿 四禅師覚寿 権少僧都 権大僧都 寺座 上座 都維那法師 別当阿闍梨 大宰府衙 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 四王寺 東大寺 東寺 |
| その他事項 | 権大僧都／権少僧都／別当阿闍梨／上座／寺座／都維那法師／四禅師／太宰府衙 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010175 |