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| 差出人 | 僧（花押） □（花押） 平Ｓ |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 無 |
| 事書 | 謹解沽却所領事 |
| 書止 | 仍／限永年放券文如件 |
| 人名 | 僧□覚 御寺通目代真源法師 僧 平 |
| 地名 | 宇陀郡 檜牧庄 |
| 寺社名 | 御寺（興福寺） |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314006832 |